| ●氏名 ※必須 |
|
| ●フリガナ ※必須 |
|
| ●パスワード ※必須 6文字以上(半角英数字) |
|
| ●パスワード【確認用】 ※必須 |
|
| ●生年月日 （半角入力）※必須 |
西暦 年
月
日
|
| 自宅 |
| ●郵便番号 （半角入力）※必須 |
-
|
| ●都道府県 |
|
| ●住所1（市区町村） ※必須 |
|
| ●住所2（番地・ビル名） （半角入力）※必須 |
|
| ●電話番号 （半角入力）※必須 |
|
| ●FAX （半角入力） |
|
| ●携帯電話番号 （半角入力） |
|
| ●メールアドレス （半角入力）※必須 |
|
| 業務依頼時の連絡先 自宅連絡先をコピーする |
| ●事業所名 ※必須 |
|
| ●郵便番号 （半角入力）※必須 |
-
|
| 都道府県 |
|
| ●住所1（市区町村） ※必須 |
|
| ●住所2（番地・ビル名） （半角入力）※必須 |
|
| ●電話 （半角入力）※必須 |
|
| ●FAX （半角入力） |
|
| ●携帯電話番号 （半角入力） |
|
●メールアドレス （半角入力）※必須
※受付完了後、このメールアドレス宛に確認メールを送信します（自動配信）
|
|
| ●URL （半角入力） |
|
●主な経歴・経験 ※必須
(複数ご記入される際は、項目ごとに改行して入力してください)
|
※経験事業所名（業種）、期間、職務内容・実績を記入下さい。
例）○○○○年○月～○○○○年○月／株式会社○○○／○○○○
|
| ●所有資格・経験 ※必須 |
※1〜9に該当される方は、資格を有し2年以上の実務経験がある場合のみ登録が可能です。
|
| ●専門・得意分野 （3つまで）※必須 |
|
| ●得意業界 （3つまで）※必須 |
|
●専門・得意分野におけるセミナー・研修会等の実績
（過去５年間程度の主なもの３つまで） |
※セミナー・研修会等の内容について、具体的に記載してください。
※守秘義務のある場合、主催者は無記名で結構です。
例）○○○（主催者）／マーケティングセミナー（実践的なマーケティングの各手法、市場動向の読み方 他）
|
●専門・得意分野における中小企業への個別支援実績
（過去５年間程度の主なもの３つまで） |
※個別支援実績について具体的に記載してください。
※守秘義務のある場合、記入できる範囲で結構です。
例）創業計画作成・資金繰りのサポート 他
|
●専門・得意分野における執筆・出版等の実績
(複数ご記入される際は、項目ごとに改行して入力してください) |
※執筆・出版のタイトル・内容等具体的に記載してください。
※守秘義務のある場合、発行元・出版社名は無記名で結構です。
例）○○○社／○○○○
|
| ●自己PR（200字以内） |
|
| ●資料添付 |
※複数の添付ファイルがある方は、ZIPファイルに圧縮して添付してください。圧縮方法が不明な場合はお問い合わせ下さい。
※資格を登録する場合は、資格証明書（写）を電子データ（JPEG・GIF）にして、
本登録フォーム下部にある「資料添付」よりデータをお送り下さい。
（中小企業診断士の場合、登録証の裏に取得年月日があるので、表と裏の両方をお願いします）
|
| ●申請にあたり、財団職員等からご紹介があった場合ご記入ください。 |
氏名
|